完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知

遂人社办发〔2015〕134号

 

 

遂宁市人力资源和社会保障局

遂  宁   市   财   政   局

遂宁市卫生和计划生育委员会

关于完善城乡居民医保分级诊疗及

双向转诊制度的通知

 

各县（区）人力资源和社会保障局、卫计委、财政局，各定点医疗机构：

为了进一步完善我市分级诊疗及双向转诊制度，根据四川省卫计委、省发改委等6部门《关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号）和遂宁市卫计委《遂宁市分级诊疗及双向转诊工作实施方案》（遂卫发〔2014〕2号），现就我市城乡居民医保分级诊疗及双向转诊报销政策通知如下。

一、分级诊疗及双向转诊实施范围

全市所有医疗机构均纳入实施范围。一级及以上的综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健院；中心卫生院、一般乡镇卫生院、设置病床的社区卫生服务中心为实施分级诊疗的重点医疗机构。

基层医疗机构是指：村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（含已达二级乙等综合医院的中心卫生院）、在市、县（区）城区及乡镇举办的一级民营医疗机构（含确定为二级但未评等的民营医院）。

县（区）级（二级）医疗机构是指：各类别二级医院（包括市、县、区级各类别二级公立医疗机构）、县级三级公立医疗机构、已评等级的各类别二级民营医疗机构。

我市参加城乡居民医疗保险的人员就医时，视其病情原则上应首先到其所在地的基层医疗机构或县（区）级（二级）医疗机构就医，再根据病情救治需要、首诊医疗机构救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级城乡医保定点医疗机构救治。

急危重症患者可以按照就近、就急、就病情的原则选择首诊医疗机构。

对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65岁以上老年人、0—6岁婴幼儿、重度残疾人等）、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病患者等，可根据病情需要自主选择市内首次就诊医疗机构。在市外打工、长期居住（半年以上）人员，据病情需要自主选择当地首诊医疗机构。上述患者或其家属应在首诊后向城乡医保经办机构备案；转省级医疗机构及省外医疗机构就诊，原则上由三级医疗机构评估后方可上转。

二、城乡居民医保支付政策

纳入遂宁市基层医疗机构可治病种（附件1）及遂宁市县(区)级（二级）医疗机构可治病种（附件2）的住院首诊病种（以后新增病种一并执行），住院治疗的基本医疗保险支付政策如下。

    （一）在对应医疗机构首次诊察住院治疗的，起付标准、支付比例按照《遂宁市人民政府办公室关于印发遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（遂府办函〔2013〕189号）执行。

（二）在对应医疗机构接受首次诊察住院治疗（符合上转条件的门诊疾病）后转上级医疗机构住院治疗的，转入医院按两级医疗机构起付标准差计算起付标准，支付比例按照《遂宁市人民政府办公室关于印发遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（遂府办函〔2013〕189号）执行。

（三）由上级医疗机构下转基层医疗机构住院治疗的，转入医院不再计算起付标准，支付比例在医保政策规定的基础上提高5%，即按第一档缴费的支付比例为：社区卫生服务中心及乡镇卫生院95%；中心卫生院90%；一级及无等级医院80%；二级乙等医院75%；二级甲等医院70%；三级乙等医院65%。按第二档缴费的支付比例为：社区卫生服务中心及乡镇卫生院、中心卫生院95%；一级及无等级医院85%；二级乙等医院80%；二级甲等医院75%，三级乙等医院70%。未纳入遂宁市首批首诊病种，由上级医疗机构下转基层医疗机构住院治疗的适用本条。

（四）基层医疗机构可治病种及市县(区)级（二级）医疗机构可治病种未按分级诊疗规定，直接到市内（外）上级医疗机构住院的，起付标准和报销比例作如下调整：直接在市内上级医疗机构住院的，起付标准为800元，按第一档缴费的支付比例为45%，按第二档缴费的支付比例为50%。

三、工作要求

医保经办机构应加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员，取消医保医师资格；对多次违规的定点医疗机构，由人社部门取消医保定点资格。

定点医疗机构应提高认识，加大宣传力度，建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策告知患者。凡定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知患者分级诊疗和转诊转院政策义务，致使就医患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成患者不能按规定享受医保报销政策的，报销差额部分由违规定点医疗机构承担。                           

四、医保政策执行时间

2015年6月1日起执行，有效期2年。

 

 

 

   遂宁市人力资源和社会保障局    遂 宁 市 财 政 局

                                 

 

 

                            遂宁市卫生和计划生育委员会

                                  2015年5月29日

 

 

 附件1

遂宁市基层医疗机构可治病种
编号	病种名称	编号	病种名称
1	急性胃肠炎	21	膀胱炎
2	慢性胃炎	22	尿道炎
3	胃溃疡	23	上呼吸道感染(儿科)
4	十二指肠溃疡	24	急性扁桃体炎（儿科、无治疗史）
5	急性支气管炎	25	急性咽、喉炎(儿科)
6	慢性支气管炎急性发作	26	急性支气管炎（无治疗史）(儿科)
7	急性扁桃体炎	27	肺炎（儿科、无治疗史）
8	急性单纯性咽炎	28	腹泻病伴轻中度脱水（儿科、无治疗史）
9	慢性咽炎	29	肘关节损伤
10	阴道炎	30	股外侧皮神经炎
11	急性宫颈炎	31	轻中度软组织损伤
12	鼻部软组织损伤	32	单纯头皮外伤
13	鼻前庭炎	33	单纯性阑尾炎
14	急性鼻炎	34	软组织感染
15	外耳湿疹	35	体表疖痈
16	单纯外耳道炎	36	体表丹毒
17	急性乳腺炎	37	脂肪瘤
18	2型糖尿病	38	皮脂腺瘤
19	骨质疏松症	39	睾丸炎
20	高血压病（Ⅰ、Ⅱ级）	40	包茎

 

 

 

 

 

附件2

遂宁市县（区）级（二级）医疗机构可治病种

 

编号	病种名称	编号	病种名称
1	高血压病（3级）	41	自发性气胸
2	急性气管-支气管炎	42	肋骨骨折
3	慢性支气管炎	43	肺大疱
4	慢性阻塞性肺疾病	44	阴道前后壁膨出
5	支气管扩张症	45	前庭大腺脓肿
6	支气管哮喘	46	前庭大腺囊肿
7	社区获得性肺炎	47	慢性宫颈炎
8	消化性溃疡伴出血	48	外阴白色病变
9	胃食管反流病	49	急性支气管炎（儿科）
10	急性胰腺炎（轻症）	50	肺炎（儿科）
11	消化道息肉	51	腹泻病（儿科）
12	肠易激综合征	52	疱疹性咽峡炎（儿科）
13	慢性非萎缩性胃炎伴出血	53	新生儿黄疸（儿科）
14	急性肾盂肾炎	54	急性肾炎（儿科）
15	椎—基底动脉供血不足	55	翼状胬肉
16	营养性贫血	56	内翻倒睫
17	急性蜂窝组织炎	57	泪囊炎
18	浅部脓肿	58	睑板腺囊肿
19	急性淋巴管炎	59	慢性扁桃体炎
20	急性淋巴结炎	60	扁桃体肥大
21	化脓性指头炎	61	声带小结、息肉
22	乳腺良性肿瘤（包括男性）	62	先天性耳前瘘管
23	腹股沟疝	63	耳廓假性囊肿
24	脐疝	64	甲状舌管囊肿及瘘管
25	单纯性下肢浅静脉曲张	65	带状疱疹
26	胆囊结石伴急性胆囊炎	66	湿疹
27	肝囊肿	67	荨麻疹
28	四肢骨折	68	水痘
29	锁骨骨折	69	神经性皮炎
30	腘窝囊肿	70	接触性皮炎
31	硬膜外血肿	71	隐翅虫皮炎
32	硬膜下血肿	72	瘙痒症
33	头皮脂肪瘤	73	结节性红斑
34	前列腺增生	74	颈椎病
35	肾囊肿	75	腰椎间盘突出症
36	精索静脉曲张	76	肩关节周围炎
37	泌尿道感染	77	骨关节病
38	前列腺炎	78	脑血管意外后遗症
39	睾丸鞘膜积液	79	闭合性脑外伤后遗症
40	泌尿系统结石	80	面神经炎